Dr. Semrin Timlioğlu | Konverjans Yetmezliği Tedavisi

Okuma, bilgisayar kullanma veya akıllı telefonunuza bakma gibi yakın mesafedeki görevler sırasında gözlerinizde yorgunluk, baş ağrısı veya hatta çift görme mi yaşıyorsunuz? Bu belirtiler, Konverjans Yetmezliği (Convergence Insufficiency – CI) olarak bilinen yaygın bir göz sağlığı sorununun işareti olabilir. CI, gözlerin yakın nesnelere odaklanırken birlikte uyum içinde çalışma yeteneğini etkileyen bir binoküler (iki gözle görme) görme bozukluğudur. Görsel konforu ve performansı önemli ölçüde etkileyebilen bu durum, özellikle okuma ve konsantrasyon gerektiren görevlerde zorluklara yol açabilir. Neyse ki, konverjans yetmezliği teşhis edilebilir ve etkili tedavi yöntemleri mevcuttur. Bu yazıda, konverjans yetmezliğinin ne olduğunu, belirtilerini, nedenlerini, kimlerde daha sık görüldüğünü, nasıl teşhis edildiğini ve mevcut tedavi seçeneklerini ayrıntılı olarak ele alacağız.

Konverjans Yetmezliği (CI) Nedir?

Konverjans Yetmezliği (CI), gözlerin yakındaki bir nesneye odaklanırken birlikte içe doğru dönme (konverjans) ve bu pozisyonu sürdürme konusunda zorluk yaşadığı bir durumdur. Normalde, yakın bir cisme baktığımızda, her iki gözümüz de hedefe doğru yönelerek tek ve net bir görüntü oluşturmak için birlikte çalışır. CI’da ise bu “takım çalışması” bozulur; gözlerden biri veya her ikisi, özellikle uzun süreli yakın çalışma sırasında dışa doğru kayma eğilimi gösterir (ekzoforya veya intermittan ekzotropya).

Bu durumun temelinde genellikle göz kaslarının kendisinde bir zayıflık değil, göz hareketlerini kontrol eden sinirler ve beyin arasındaki iletişim veya koordinasyonda bir sorun yatar. Yani, göz kasları sağlıklıdır ancak beyinden gelen “içe dön” komutunu yeterince alamamakta veya uygulayamamaktadırlar. Bu koordinasyon eksikliği, gözlerin yakın hedefe birlikte odaklanmasını zorlaştırır ve çeşitli görsel rahatsızlıklara yol açar. Bu durumun kas zayıflığından ziyade bir kontrol veya koordinasyon problemi olduğunun anlaşılması, neden tedavisinin genellikle göz egzersizleri gibi yeniden eğitme yöntemlerini içerdiğini açıklar.

Gözler Yakına Nasıl Odaklanır? (Konverjans Mekanizması – Convergence Mechanism)

Yakındaki bir nesneyi net ve tek bir görüntü olarak algılayabilmemiz için gözlerimiz ve beynimiz karmaşık bir dizi ayarlama yapar. Bu sürecin temel taşı konverjanstır. Yakındaki bir kitaba veya ekrana baktığımızda, her iki gözümüz de aynı noktaya nişan almak için buruna doğru hafifçe içe döner. Bu eş zamanlı içe hareket, her bir gözden gelen görüntülerin beyinde tek, net ve üç boyutlu bir görüntü olarak birleştirilmesini (füzyon) sağlar.

Konverjans, yakın görme için gereken üç temel ayarlamadan biridir (yakın triadı). Diğerleri ise göz merceğinin şeklini değiştirerek odaklanmayı sağlayan akomodasyon ve göze giren ışık miktarını ayarlayan pupil (göz bebeği) küçülmesidir. Bu üç mekanizma normalde birbiriyle uyum içinde çalışır. Konverjans, pasif bir durum değil, göz kasları ve sinirler tarafından aktif olarak kontrol edilen, koordineli bir nöromüsküler süreçtir. Bu mekanizmanın düzgün çalışması, okuma gibi yakın görevler sırasında rahat ve etkili bir görme için kritik öneme sahiptir. İşte bu mekanizmadaki bir aksaklık, yani konverjans yetmezliği, doğrudan yakın görme ile ilgili şikayetlere yol açar.

Konverjans Yetmezliğinin Belirtileri Nelerdir?

Konverjans yetmezliğinin belirtileri genellikle kişinin yakın mesafede görsel çaba gerektiren aktiviteler yaptığı sırada veya sonrasında ortaya çıkar ve şiddetlenir. Okuma, bilgisayar kullanma, ödev yapma, akıllı telefon veya tablet gibi cihazlarla vakit geçirme bu aktivitelerin başında gelir. Belirtiler yorgunken veya uzun süre yakın çalışmadan sonra daha belirgin hale gelebilir.

Yakın Çalışma Sırasında Ortaya Çıkan Yaygın Şikayetler

Konverjans yetmezliği yaşayan bireylerde en sık rastlanan şikayetler şunlardır:

Göz Yorgunluğu (Asthenopi): Gözlerde ve çevresinde rahatsızlık, ağırlık veya yorgunluk hissi.
Baş Ağrısı: Özellikle alın veya şakak bölgesinde hissedilen, yakın çalışmayla başlayan veya artan ağrılar.
Bulanık Görme: Özellikle okumaya veya yakın çalışmaya başladıktan bir süre sonra görmenin netliğini kaybetmesi.
Çift Görme (Diplopi): Yakındaki nesnelerin, özellikle harflerin veya küçük detayların iki tane olarak algılanması. Bu durum genellikle bir göz kapatıldığında ortadan kalkar (binoküler diplopi).
Okuma Güçlükleri: Okurken satırları kaybetme, yerini karıştırma, aynı satırı tekrar tekrar okuma ihtiyacı, yavaş okuma hızı.
Konsantrasyon Zorluğu: Yakın görevlere odaklanmada güçlük çekme, dikkatin kolayca dağılması.
Kelimelerin Hareket Etmesi: Okurken harflerin veya kelimelerin sayfada hareket ediyor, zıplıyor veya yüzüyor gibi görünmesi.
Uykulu Hissetme: Özellikle okuma sırasında çabuk uykunun gelmesi.
Telafi Edici Davranışlar: Daha net görmek veya çift görmeyi engellemek için gözleri kısma, tek gözü kapama veya ovuşturma.
Baş Dönmesi veya Hareket Hastalığı: Yakın çalışmayla tetiklenebilen denge sorunları veya mide bulantısı.

Tablo 1: Konverjans Yetmezliği Belirtileri Özet Tablosu
Konverjans Yetmezliği Belirtileri	Açıklama
Göz Yorgunluğu (Asthenopi)	Gözlerde ve çevresinde rahatsızlık, ağırlık, yorgunluk hissi.
Baş Ağrısı	Özellikle alın veya şakaklarda, yakın çalışmayla artan ağrı.
Çift Görme (Diplopi)	Yakındaki nesneleri (örn. harfleri) iki tane olarak görme (bir göz kapatılınca düzelir).
Bulanık Görme	Yakın çalışmaya başladıktan bir süre sonra görmenin netliğini kaybetmesi.
Okurken Satır Kaydırma/Yerini Kaybetme	Okunan metinde hangi satırda olduğunu karıştırma.
Konsantrasyon Güçlüğü	Yakın görevlere odaklanmada zorlanma, dikkatin çabuk dağılması.
Kelimelerin Hareket Etmesi	Okurken harflerin/kelimelerin sayfada yüzüyor, zıplıyor gibi görünmesi.
Gözleri Kısma/Tek Gözü Kapama	Daha net görmek veya çift görmeyi engellemek için yapılan istemsiz veya istemli hareketler.
Baş Dönmesi/Hareket Hastalığı (Nadir)	Yakın çalışmayla tetiklenebilen denge sorunları veya mide bulantısı.

Konverjans Yetmezliğinin Nedenleri

Konverjans yetmezliğinin kesin nedeni her zaman net olarak belirlenemese de , genellikle göz kaslarının kendisinden ziyade, göz hareketlerini koordine eden beyin ve sinir sistemi arasındaki iletişimde bir sorun olduğu düşünülmektedir. Bu durum, doğuştan gelen bir yatkınlık veya gelişimsel bir farklılık olabileceği gibi , hayatın ilerleyen dönemlerinde de ortaya çıkabilir (edinilmiş CI). Temelde, gözlerin yakın nesnelere odaklanmak için gereken içe dönme hareketini başlatma veya sürdürme yeteneğinde bir zayıflık söz konusudur.

Risk Faktörleri: Genetik, Travma, Hastalıklar

Konverjans yetmezliğinin gelişiminde rol oynayabilecek çeşitli risk faktörleri bulunmaktadır:

Genetik Yatkınlık: Ailede konverjans yetmezliği öyküsü bulunan kişilerde bu durumun görülme riski daha yüksektir, bu da genetik bir bileşenin rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
Travma: Kafa travması, beyin sarsıntısı veya diğer travmatik beyin hasarları, göz hareketlerini kontrol eden sinirsel yolları etkileyerek edinilmiş konverjans yetmezliğine yol açabilir.
Nörolojik ve Sistemik Hastalıklar: Bazı sağlık sorunları konverjans yetmezliği ile ilişkili olabilir veya bu duruma neden olabilir. Bunlar arasında tiroid göz hastalığı (Graves hastalığı), myasthenia gravis (kas-sinir iletim bozukluğu), Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı, multipl skleroz (MS), ensefalit (beyin iltihabı) gibi nörolojik ve otoimmün hastalıklar sayılabilir. Bu hastalıklar, göz kaslarını veya onları kontrol eden sinirleri doğrudan etkileyebilir.
Diğer Faktörler: Uzun süreli bilgisayar kullanımı veya yoğun yakın çalışma gerektiren meslekler, altta yatan hafif bir konverjans yetmezliğini belirgin hale getirebilir veya semptomları tetikleyebilir. Aşırı yorgunluk ve bazı ilaçlar (örneğin, parasempatolitikler) da konverjans mekanizmasını geçici olarak etkileyebilir.

Özellikle erişkin yaşta aniden başlayan konverjans yetmezliği durumlarında, altta yatan nörolojik bir neden veya travma öyküsü olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, tanı sürecinde detaylı bir tıbbi geçmişin alınması büyük önem taşır.

Konverjans Yetmezliği Kimlerde Daha Sık Görülür?

Konverjans yetmezliği, hem çocukları hem de yetişkinleri etkileyen oldukça yaygın bir binoküler görme sorunudur. Yaygınlığına ilişkin tahminler, çalışılan popülasyona ve kullanılan tanı kriterlerine bağlı olarak büyük farklılıklar göstermektedir. Genel olarak okul çağı çocukları ve genç yetişkinlerde %2 ila %17 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. En sık alıntılanan rakamlar %5-8 civarındadır.

CI genellikle çocukların okumayı öğrendiği dönemde veya genç yetişkinlikte fark edilse de, her yaşta ortaya çıkabilir. Hatta bir çalışmada, yeni şaşılık tanısı alan yetişkinlerin yaklaşık altıda birinde CI saptanmış ve bu grupta ortanca tanı yaşı 68.5 olarak bulunmuştur. Bu bulgu, CI’ın sadece bir çocukluk çağı sorunu olmadığını, ileri yaşlarda da gelişebileceğini veya belirgin hale gelebileceğini göstermektedir. Bazı çalışmalar kadınlarda biraz daha sık görülebileceğini öne sürmektedir.

Bildirilen yaygınlık oranlarındaki geniş aralık, muhtemelen farklı tanı kriterlerinin kullanılmasından ve incelenen popülasyonların (örneğin, genel toplum vs. klinik örneklem) farklılığından kaynaklanmaktadır. Belirli gruplarda (örneğin, yoğun yakın çalışma yapan üniversite öğrencileri) yüksek oranların saptanması , artan görsel taleplerin altta yatan CI’ı ortaya çıkarabileceği veya semptomları şiddetlendirebileceği fikrini desteklemektedir.

Okul, İş ve Günlük Yaşama Etkileri

Konverjans yetmezliğinin yarattığı görsel zorluklar, sadece göz rahatsızlığıyla sınırlı kalmaz, aynı zamanda bireyin okul, iş ve günlük yaşamdaki performansını da önemli ölçüde etkileyebilir.

Akademik Performans: Çocuklarda CI, okuma sırasında yaşanan zorluklar (yavaş okuma, satır kaydırma, kelimelerin hareket etmesi), konsantrasyon güçlüğü ve kısa dikkat süresi nedeniyle okul başarısını olumsuz etkileyebilir. Çocuk, okumaktan veya ödev yapmaktan kaçınabilir, çünkü bu aktiviteler onun için yorucu ve rahatsız edicidir. Bu durum, yanlışlıkla öğrenme güçlüğü veya dikkat eksikliği olarak yorumlanabilir.
İş Performansı: Yetişkinlerde, özellikle uzun süre bilgisayar başında çalışmayı veya detaylı yakın işler yapmayı gerektiren mesleklerde, CI verimliliği düşürebilir. Göz yorgunluğu, baş ağrısı ve konsantrasyon zorluğu iş performansını doğrudan etkiler.
Günlük Aktiviteler: CI, okuma ve bilgisayar kullanımı dışında, el işi yapma, dikiş dikme gibi diğer yakın görevleri de zorlaştırabilir. Bazı durumlarda, derinlik algısındaki bozulma nedeniyle spor yaparken veya araç kullanırken zorluklar yaşanabilir, ancak bu daha nadirdir. Hareket hastalığı veya baş dönmesi gibi belirtiler de günlük yaşam kalitesini etkileyebilir.

Bu fonksiyonel etkiler, CI’ın neden sadece bir göz rahatsızlığı olarak değil, bireyin genel yaşam kalitesini etkileyen bir durum olarak ele alınması gerektiğini vurgular. Tanı ve tedavinin önemi, bu potansiyel akademik ve mesleki engelleri ortadan kaldırmak açısından büyüktür.

Konverjans Yetmezliği Tanısı Nasıl Konur?

Konverjans yetmezliği tanısı, dikkatli bir öykü alımı ve özel binoküler görme testlerini içeren kapsamlı bir göz muayenesi ile konulur.

Tanı süreci, hastanın yaşadığı belirtilerin (semptomların) detaylı olarak sorgulanmasıyla başlar. Doktorunuz, özellikle yakın çalışma sırasında ortaya çıkan göz yorgunluğu, baş ağrısı, çift görme, bulanık görme, okuma ve konsantrasyon zorlukları gibi şikayetlerinizi, ne zaman başladığını, ne sıklıkta ve hangi durumlarda arttığını soracaktır.

Ardından, standart bir göz muayenesi yapılır. Ancak konverjans yetmezliğini teşhis etmek için standart görme keskinliği testleri (uzak görme eşeli okuma) yeterli değildir. Çünkü CI’lı birçok kişinin uzak görmesi normal olabilir. Bu nedenle okul taramaları gibi sadece uzak görme keskinliğini ölçen testler CI’ı genellikle gözden kaçırır. Tanı için binoküler görme fonksiyonlarını, yani iki gözün birlikte çalışma yeteneğini değerlendiren özel testler gereklidir. Bu muayene genellikle bir göz hastalıkları uzmanı (oftalmolog) veya binoküler görme konusunda uzmanlaşmış bir ortoptist tarafından yapılır. Konverjans yetmezliğini teşhis etmek için kullanılan temel testler şunlardır:

Konverjans Yakın Nokta (Near Point of Convergence – NPC) Ölçümü: Bu test, gözlerin tek ve net bir görüntüyü koruyarak ne kadar yakına konverjans yapabildiğini ölçer. Muayeneyi yapan kişi, üzerinde küçük harfler veya şekiller bulunan bir hedefi (akomodatif hedef) yavaşça hastanın burnuna doğru yaklaştırır. Hastadan hedefi tek görmeye devam etmesini ister. Hastanın çift gördüğünü bildirdiği (subjektif kırılma noktası) veya muayeneyi yapan kişinin gözlerden birinin dışa kaydığını gözlemlediği (objektif kırılma noktası) mesafe kaydedilir. Daha sonra hedef uzaklaştırılarak hastanın tekrar tek görmeye başladığı nokta (toparlanma noktası) da ölçülebilir. NPC’nin burun kökünden belirli bir mesafeden (genellikle presbiyopi öncesi bireyler için 6 cm’den, presbiyoplar için 10 cm’den) daha uzakta olması (uzaklaşmış NPC), konverjans yetmezliğinin önemli bir bulgusudur.
Prizma Örtme Testi / Forya Ölçümü: Bu test, gözlerin doğal hizalanma eğilimini ölçer. Özel prizmalar kullanılarak, gözlerin dinlenme pozisyonunda ne kadar içe veya dışa kayma eğiliminde olduğu (forya) hem uzak hem de yakın mesafe için belirlenir. Konverjans yetmezliğinde tipik olarak, yakında dışa kayma eğilimi (ekzoforya) uzağa göre anlamlı derecede daha fazladır (genellikle fark 4 prizma dioptri veya daha fazladır).
Pozitif Füzyonel Verjans (PFV) Amplitüdleri: Bu test, gözlerin dışa kayma eğilimine karşı koyarak içe doğru ne kadar konverjans yapabildiğini ölçer. Hastanın yakındaki bir hedefe odaklanması istenirken, gözlerinin önüne tabanı dışarıda (base-out) prizmalar yerleştirilir. Bu prizmalar, gözleri içe doğru daha fazla dönmeye zorlar. Prizma gücü giderek artırılır ve hastanın çift görmeye başladığı (kırılma noktası) ve tekrar tek görmeye döndüğü (toparlanma noktası) değerler kaydedilir. Konverjans yetmezliğinde PFV değerleri genellikle normalden düşüktür (örneğin, Sheard kriterini karşılamaz veya kırılma noktası 15-20 prizma dioptriden azdır).
Akomodasyon Testleri: Gözün odaklama yeteneği (akomodasyon) de değerlendirilebilir. Çünkü akomodasyon ve konverjans birbiriyle ilişkilidir. CI’da akomodasyon genellikle normal olsa da, bazen Akomodasyon Yetmezliği (AI) gibi benzer belirtilere neden olabilecek durumları dışlamak önemlidir.

Bu testlerin sonuçları bir arada değerlendirilerek konverjans yetmezliği tanısı konulur. Tek bir bulgu yerine, belirtilerin, NPC’nin, forya ölçümlerinin ve füzyonel verjans değerlerinin bir arada değerlendirilmesi doğru tanı için esastır.

Semptom Değerlendirmesi (CISS Anketi – Convergence Insufficiency Symptom Survey)

Objektif test bulgularına ek olarak, hastanın yaşadığı belirtilerin şiddetini ve sıklığını değerlendirmek de tanı sürecinin önemli bir parçasıdır. Bu amaçla sıklıkla Konverjans Yetmezliği Semptom Anketi (Convergence Insufficiency Symptom Survey – CISS) kullanılır. Bu anket, yakın çalışma sırasında yaşanan 15 farklı belirtinin (göz yorgunluğu, baş ağrısı, çift görme, okurken yerini kaybetme vb.) ne sıklıkla yaşandığını (hiçbir zaman, nadiren, bazen, sık sık, her zaman) sorgular. Her yanıt 0 ile 4 arasında puanlanır ve toplamda 0 ile 60 arasında bir skor elde edilir.

Çalışmalar, belirli bir skorun üzerindeki değerlerin (genellikle çocuklar için 16, yetişkinler için 21) semptomatik konverjans yetmezliğini normal binoküler görmeden ayırt etmede yüksek doğruluk sağladığını göstermiştir. Bu anket, hem tanıya yardımcı olmak hem de tedavi etkinliğini takip etmek için değerli bir araçtır. Unutulmamalıdır ki, testlerde CI bulguları saptansa bile, eğer kişi herhangi bir belirti yaşamıyorsa (asemptomatik CI), genellikle tedavi gerekmeyebilir. Tedavi kararı genellikle belirtilerin varlığına ve şiddetine göre verilir.

Tablo 2: Konverjans Yetmezliği Tanı Kriterleri
Kriter	Açıklama	Tipik Anormal Değer
Semptomlar (Belirtiler)	Yakın çalışmayla ilişkili şikayetler (CISS anketi ile ölçülür)	CISS Skoru ≥ 16 (Çocuk), ≥ 21 (Yetişkin)
Yakın Forya (Near Phoria)	Gözlerin yakın hedefe bakarken dışa kayma eğilimi	Ekzoforya (Dışa kayma)
Forya Farkı (Phoria Difference)	Yakın ve uzak forya arasındaki fark	Yakın Ekzoforya ≥ Uzak Ekzoforya + 4 Prizma Dioptri (PD)
Konverjans Yakın Nokta (NPC)	Gözlerin tek görmeyi koruyabildiği en yakın mesafe (kırılma noktası)	> 6 cm (Presbiyopi öncesi), > 10 cm (Presbiyop)
Pozitif Füzyonel Verjans (PFV)	Gözlerin dışa dönük prizmaya karşı içe dönme kapasitesi (yakında, kırılma noktası)	Sheard Kriterini karşılamıyor VEYA < 15-20 PD

Konverjans Yetmezliği Nasıl Tedavi Edilir?

Konverjans yetmezliği tedavisi genellikle sadece belirti (semptom) yaşayan hastalarda gereklidir. Tedavinin temel amacı, gözlerin birlikte uyum içinde çalışmasını geliştirmek, konverjans yeteneğini artırmak ve buna bağlı olarak ortaya çıkan belirtileri ortadan kaldırmaktır.

Tedaviye başlamadan önce, varsa önemli kırma kusurlarının (miyopi, hipermetropi, astigmatizma) gözlük veya kontakt lens ile düzeltilmesi önemlidir. Bazen sadece doğru gözlük reçetesi bile belirtilerde kısmi bir rahatlama sağlayabilir. Konverjans yetmezliğinin ana tedavi yöntemleri şunlardır:

Göz Egzersizleri (Vizyon Terapisi / Ortoptik Tedavi): En yaygın ve genellikle en etkili tedavi yöntemidir. Ofiste terapist eşliğinde veya evde uygulanan özel egzersizleri içerir.
Prizmalı Gözlükler: Belirtileri hafifletmek için veya egzersiz tedavisine ek olarak kullanılabilir, ancak etkinliği özellikle çocuklarda tartışmalıdır.
Cerrahi: Çok nadiren, diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu şiddetli vakalarda düşünülebilir.

Ayrıca, yakın çalışma sırasında iyi aydınlatma sağlamak ve düzenli aralar vererek gözleri dinlendirmek gibi basit önlemler de belirtilerin yönetilmesine yardımcı olabilir.

Göz Egzersizleri (Vizyon Terapisi / Ortoptik Tedavi – Vision Therapy / Orthoptic Treatment)

Vizyon terapisi veya ortoptik tedavi, konverjans yetmezliğinin tedavisinde temel taşı oluşturur. Bu tedavi, gözlerin birlikte daha verimli çalışmasını sağlamak, konverjans hareketini güçlendirmek ve füzyonel verjans aralıklarını (gözlerin tek görmeyi sürdürebildiği kayma miktarı) artırmak için tasarlanmış özel egzersiz programlarını içerir. Bu egzersizler sadece göz kaslarını çalıştırmakla kalmaz, aynı zamanda gözler ve beyin arasındaki nörolojik bağlantıları yeniden eğiterek görsel becerileri geliştirir.

Ofis Tabanlı Terapi vs. Ev Egzersizleri

Vizyon terapisi iki ana formatta uygulanabilir:

Ofis Tabanlı Vizyon Terapisi (Office-Based Vision Therapy – OBVT): Bu yaklaşımda hasta, genellikle haftada bir kez, yaklaşık bir saat süren seanslar için eğitimli bir terapistin (ortoptist veya bu alanda uzmanlaşmış optometrist/oftalmolog) ofisine gider. Terapist, özel aletler ve teknikler kullanarak hastaya egzersizleri yaptırır ve ilerlemesini takip eder. Bu seanslara ek olarak, hastaya evde yapması için pekiştirme egzersizleri verilir. Tedavi süresi genellikle 12 ila 24 seans arasında değişir.
Ev Tabanlı Egzersizler (Home-Based Exercises): Bu yöntemde hastaya, evde kendi başına veya ebeveyn gözetiminde yapması için egzersizler (örneğin, kalem itme, Brock string, bilgisayar programları) reçete edilir. Bu yaklaşımda terapistin doğrudan gözetimi yoktur.

Etkinlik Karşılaştırması (CITT Bulguları): Konverjans Yetmezliği Tedavi Çalışması (Convergence Insufficiency Treatment Trial – CITT) adı verilen geniş çaplı, randomize kontrollü klinik çalışmalar, bu iki yaklaşımın etkinliğini karşılaştırmıştır. Özellikle 9-17 yaş arası çocuklarda yapılan CITT çalışmaları, ofis tabanlı vizyon terapisinin (ev pekiştirmesi ile birlikte) evde tek başına yapılan kalem itme egzersizlerinden veya evde bilgisayar tabanlı programlardan anlamlı derecede daha etkili olduğunu göstermiştir. CITT sonuçlarına göre, 12 haftalık tedavi sonunda:

Ofis tabanlı terapi alan çocukların yaklaşık %75’i başarılı kabul edilmiş (belirtilerde anlamlı azalma ve/veya klinik bulgularda normalleşme).
Evde bilgisayar programı ve kalem itme egzersizi yapanların başarı oranı %43 civarında kalmıştır.
Sadece evde kalem itme egzersizi yapanların başarı oranı ise %33-35 civarında olup, plasebo (etkisiz) tedavi grubundan farksız bulunmuştur.

Yetişkinlerde (19-30 yaş) yapılan benzer bir çalışmada da ofis tabanlı terapinin etkili olduğu, ancak başarı oranının çocuklara göre biraz daha düşük olabileceği (%50 iyileşme/düzelme) görülmüştür. Bu bulgular, terapistin rehberliğinin, yapılandırılmış programın, kullanılan çeşitli egzersizlerin ve takip sürecinin tedavinin başarısında kritik rol oynadığını göstermektedir. Bu nedenle, özellikle çocuklarda, genellikle ofis tabanlı vizyon terapisi tercih edilen tedavi yöntemidir.

Kalem İtme (Pencil Push-ups – PPT) Egzersizi: Nasıl Yapılır?

Kalem itme egzersizi, konverjans yetmezliği için en sık reçete edilen ev egzersizlerinden biridir, ancak tek başına etkinliği sınırlıdır. Uygulaması şu şekildedir:

Hazırlık: Üzerinde küçük bir harf veya net bir işaret bulunan bir kalem veya benzeri bir nesne tutulur. İyi aydınlatılmış, dikkat dağıtıcı olmayan bir ortam seçilir.
Başlangıç: Kalem, kol mesafesinde, göz hizasında ve burnun tam karşısında dikey olarak tutulur. Kalemin ucundaki hedefe odaklanılır.
Yaklaştırma: Kalem yavaşça (saniyede 1-2 cm hızla) burna doğru yaklaştırılır. Bu sırada hedefe odaklanmaya devam edilir ve görüntünün tek ve net kalması hedeflenir.
Çift Görme/Bulanıklaşma: Görüntü çiftleştiğinde veya bulanıklaştığında kalem yaklaştırma durdurulur. Görüntüyü tekrar tek ve net hale getirmek için birkaç saniye odaklanmaya çalışılır. Başarılı olunursa, kalem tekrar yaklaştırılmaya devam edilir.
Geri Çekme: Eğer görüntü tek hale getirilemiyorsa, kalem tek görüntü tekrar sağlanana kadar yavaşça geri çekilir. Daha sonra tekrar yaklaştırma denenir. Amaç, kalemi burna mümkün olduğunca yaklaştırırken tek ve net görmeyi sürdürebilmektir.
Tekrar: Bu işlem, genellikle 30-60 saniye boyunca veya 10-20 tekrar şeklinde, günde birkaç kez (örneğin 3 kez) veya doktorun/terapistin önerdiği şekilde tekrarlanır. Egzersiz sonrası gözleri dinlendirmek için uzağa bakmak veya gözleri kapatmak önerilir.

Bu egzersiz sırasında hafif bir göz yorgunluğu veya kasılma hissi normal olabilir, ancak şiddetli ağrı veya baş ağrısı olmamalıdır. CITT çalışmaları, kalem itme egzersizinin tek başına uygulandığında plasebodan daha etkili olmadığını göstermiştir , bu nedenle genellikle daha kapsamlı bir vizyon terapisi programının bir parçası olarak kullanılır.

Brock String Egzersizi: Nasıl Yapılır?

Brock String, gözlerin birlikte çalışma yeteneğini (binoküler görme) ve konverjans becerilerini geliştirmek için kullanılan basit ama etkili bir vizyon terapisi aracıdır. Aynı zamanda hastanın gözlerinin ne zaman birlikte çalıştığını veya bir gözün baskılandığını (supresyon) fark etmesine yardımcı olur.

Araç: Genellikle 3-5 metre uzunluğunda bir ip ve üzerinde hareket ettirilebilen farklı renklerde 3 ila 5 adet boncuktan oluşur.
Kurulum: İpin bir ucu sabit bir noktaya (örneğin kapı koluna) bağlanır. Diğer ucu hastanın burun köprüsüne veya hemen altına tutulur. İp gergin olmalıdır. Boncuklar ip üzerinde farklı mesafelere yerleştirilir (örneğin, yakında, ortada ve uzakta).
Temel Prensip: Hasta ip üzerindeki boncuklardan birine odaklanır. Eğer gözler doğru bir şekilde boncuğa kilitlenmişse (konverjans yapmışsa), hasta tek bir boncuk görmeli ve ipin iki tane gibi göründüğünü fark etmelidir. Bu iki ip görüntüsü, odaklanılan boncukta kesişerek bir ‘X’ harfi oluşturmalı veya boncuktan başlayıp gözlere doğru gelen bir ‘V’ şekli oluşturmalıdır (yakın boncuk için V uzağı, uzak boncuk için V yakını gösterir). Odaklanılmayan diğer boncuklar ise çift olarak görünmelidir (buna fizyolojik diplopi denir ve normal bir durumdur).
Egzersizler:
- Sabit Fiksasyon: Hasta sırayla her bir boncuğa odaklanır ve doğru ‘X’ veya ‘V’ görüntüsünü elde etmeye ve sürdürmeye çalışır.
- Boncuk Atlama (Jumping): Hasta bakışlarını hızlıca bir boncuktan diğerine kaydırır ve her boncukta hızla doğru ‘X’/’V’ görüntüsünü oluşturmaya çalışır.
- Boncuk Kaydırma: Hasta en yakındaki boncuğa odaklanırken, boncuğu yavaşça burnuna doğru yaklaştırır ve tek görmeyi/doğru ‘X’/’V’ görüntüsünü korumaya çalışır.
- Bug Walk (Böcek Yürüyüşü): Hasta ipin en uzak noktasına odaklanıp ‘V’ görüntüsünü elde ettikten sonra, hayali bir böceğin ip üzerinde kendisine doğru yürüdüğünü hayal ederek odak noktasını yavaşça ipe yaklaştırır, ‘X’ görüntüsünün kendisine doğru hareket ettiğini takip eder.
- Varyasyonlar: Egzersizler baş farklı pozisyonlardayken veya ip farklı açılardayken tekrarlanabilir.
Süre: Egzersizler genellikle günde birkaç kez, 5 ila 20 dakika arasında veya terapistin önerdiği şekilde yapılır.

Eğer hasta tek bir ip görüyorsa veya ip görüntülerinden biri kayboluyorsa, bu bir gözün baskılandığı (supresyon) anlamına gelir. Bu durumda boncuğu hareket ettirmek, ipi hafifçe sallamak veya göz kırpmak baskılamayı kırmaya yardımcı olabilir. Brock String egzersizleri, konverjans kontrolünü ve binoküler görme farkındalığını geliştirmede oldukça faydalıdır.

Bilgisayar Destekli Programlar (Computer-Based Programs)

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte, konverjans yetmezliği tedavisinde kullanılabilecek bilgisayar tabanlı vizyon terapisi programları da geliştirilmiştir. Bu programlar genellikle evde kullanılır ve konverjans, diverjans ve füzyonel verjans becerilerini geliştirmeyi amaçlayan çeşitli interaktif egzersizler sunar. Bazı programlar, hastanın ilerlemesini takip etmeye ve sonuçları doktor veya terapistle paylaşmaya olanak tanır. Ancak CITT çalışmaları, bu programların tek başına kullanımının, ofis tabanlı terapi kadar etkili olmadığını göstermiştir. Yine de, ofis tabanlı terapinin bir parçası olarak veya ev pekiştirme egzersizi olarak değerli olabilirler.

Vizyon Terapisinin Başarısı (CITT Çalışması)

Konverjans Yetmezliği Tedavi Çalışması (CITT), vizyon terapisinin etkinliği konusunda güçlü kanıtlar sunmuştur. Bulgular özetle şöyledir:

Yüksek Başarı Oranı: Ofis tabanlı vizyon terapisi (ev pekiştirmesi ile birlikte), çocuklarda konverjans yetmezliği tedavisinde en başarılı yöntem olarak bulunmuştur. Tedaviye katılan çocukların yaklaşık %73-75’i, 12 haftalık tedavi sonunda klinik bulgularda normalleşme veya belirtilerde anlamlı azalma göstermiştir.
Belirti ve Bulgularda İyileşme: Bu tedavi yöntemi, hem hastaların bildirdiği belirtilerde (CISS skorunda ortalama 15-20 puanlık azalma) hem de objektif klinik ölçümlerde (NPC ve PFV değerlerinde anlamlı iyileşme) belirgin düzelme sağlamıştır.
Kalıcı Sonuçlar: Tedavinin etkisinin uzun süreli olabildiği görülmüştür. Bir takip çalışmasında, ofis tabanlı terapi gören çocukların %87.5’inin tedaviden bir yıl sonra bile iyileşmiş veya başarılı kabul edildiği bildirilmiştir.
Kanıta Dayalı Tedavi: CITT sonuçları, ofis tabanlı vizyon terapisini konverjans yetmezliği için kanıta dayalı, birinci basamak tedavi seçeneği olarak konumlandırmıştır.

Tablo 3: Ofis Tabanlı Terapi vs. Ev Egzersizleri Karşılaştırması (CITT Bulguları)
Tedavi Yöntemi	Başarı Oranı (İyileşmiş/Başarılı)	Ortalama CISS Skor Azalması	Önemli Notlar
Ofis Tabanlı Vizyon Terapisi + Ev Pekiştirmesi (OBVT)	~%73-75	~15-20 puan	En etkili yöntem (CITT).
Ev Tabanlı Bilgisayar Programı (+PPT) (HBCVT)	~%43	Daha az	OBVT’den anlamlı derecede daha az etkili.
Ev Tabanlı Kalem İtme (HBPP)	~%33-35	Daha az	Plasebodan (etkisiz tedaviden) farksız (CITT).
Ofis Tabanlı Plasebo Terapi (OBPT)	~%33	Daha az	Aktif tedavi değil, kontrol grubu.

Prizmalı Gözlükler (Prismatic Glasses)

Prizmalı gözlükler, konverjans yetmezliği tedavisinde kullanılan bir diğer seçenektir, ancak rolleri ve etkinlikleri vizyon terapisine göre daha sınırlı ve tartışmalıdır.

Prizmalar, ışığı kıran özel optik lenslerdir. Standart gözlük camlarından farklı olarak, görüntünün boyutunu değiştirmeden (büyütme veya küçültme yapmadan), görüntünün algılandığı konumu değiştirirler. Bir prizmanın kalın kenarına “taban”, ince kenarına ise “tepe” (apex) denir. Işık her zaman prizmanın tabanına doğru kırılır, bu da görüntünün tepe yönüne doğru yer değiştirmiş gibi algılanmasına neden olur. Prizmanın gücü “prizma dioptri” (PD veya ∆) birimiyle ölçülür.

CI Tedavisinde Prizma Kullanımı (Base-in / Base-out)

Konverjans yetmezliği tedavisinde iki farklı tür prizma kullanımı söz konusudur ve amaçları tamamen farklıdır:

Base-in (Tabanı İçeride) Prizmalar: Bu prizmaların tabanları buruna doğru (içeri) yerleştirilir. Işığı tabana doğru kırdıkları için, görüntüyü dışarı doğru kaydırırlar. Bu etki, gözlerin yakındaki bir nesneyi tek görmek için yapması gereken konverjans (içe dönme) miktarını azaltır. Yani, base-in prizmalar gözlerin daha az çalışmasını sağlayarak, özellikle okuma gibi yakın görevler sırasında yaşanan çift görme ve göz yorgunluğu gibi belirtileri hafifletmek amacıyla kullanılır. Bunlar pasif, semptomatik bir tedavidir.
Base-out (Tabanı Dışarıda) Prizmalar: Bu prizmaların tabanları şakaklara doğru (dışarı) yerleştirilir. Görüntüyü içe doğru kaydırarak, gözleri tek görmeyi sürdürmek için daha fazla konverjans yapmaya zorlarlar. Bu nedenle, base-out prizmalar genellikle vizyon terapisi egzersizlerinin bir parçası olarak, konverjans kaslarını güçlendirmek ve füzyonel verjans aralıklarını genişletmek amacıyla kullanılır. Sürekli olarak belirti gidermek amacıyla takılmazlar.

Bu iki prizma türünün farklı amaçlarla kullanıldığını anlamak çok önemlidir. Base-in prizmalar konverjans yükünü azaltarak rahatlama sağlarken, base-out prizmalar konverjans sistemini zorlayarak onu güçlendirmeyi hedefler.

Base-in prizmalı gözlüklerin konverjans yetmezliği tedavisindeki yeri tartışmalıdır:

Çocuklar: CITT çalışmaları, base-in prizmalı okuma gözlüklerinin, semptomatik CI’lı çocuklarda plasebo gözlüklerden daha etkili olmadığını göstermiştir. Bu nedenle, çocuklarda genellikle birincil tedavi yöntemi olarak önerilmezler.
Yetişkinler (Özellikle Presbiyoplar): Bazı kanıtlar, base-in prizmaların yetişkinlerde, özellikle de yakın görme için zaten okuma gözlüğü veya progresif lense ihtiyaç duyan presbiyopik bireylerde, belirtileri hafifletmede daha etkili olabileceğini düşündürmektedir. Bir çalışmada, sadece yakın kısmında base-in prizma içeren özel progresif lenslerin, presbiyopik CI hastalarında belirtileri anlamlı ölçüde azalttığı bulunmuştur.
Alternatif veya Geçici Kullanım: Vizyon terapisinin mümkün olmadığı veya başarısız olduğu durumlarda veya terapiye başlayana kadar geçici rahatlama sağlamak amacıyla düşünülebilir.

Dezavantajları: Prizmalı gözlükler altta yatan konverjans problemini çözmezler (yani “tedavi etmezler”), sadece belirtileri maskelerler. Hasta genellikle prizmaya bağımlı kalır. Zamanla vücut prizmaya adapte olabilir ve aynı rahatlamayı sağlamak için daha güçlü prizmalara ihtiyaç duyulabilir. Ayrıca, base-in prizma kullanımı, gözlerin doğal konverjans yeteneğinin gelişmesini engelleyebilir.

Prizma reçetesi, hastanın kayma miktarı, füzyonel kapasitesi ve belirtilerine göre dikkatlice belirlenmelidir. Sheard kriteri veya fiksasyon disparitesi gibi yöntemler kullanılsa da , prizma reçetelemek uzmanlık gerektirir. Deneme amacıyla geçici, yapıştırılabilen Fresnel prizmalar kullanılabilir.

Özetle, base-in prizmalı gözlükler CI tedavisinde bir seçenek olsa da, özellikle çocuklar için vizyon terapisi kadar etkili değildir. Daha çok belirli yetişkin popülasyonlarında veya vizyon terapisinin uygun olmadığı durumlarda semptomatik rahatlama için değerlendirilirler.

Diğer Tedavi Seçenekleri (Other Treatment Options)

Göz Kapama (Patching): Konverjans yetmezliğini tedavi etmek için göz kapama önerilmez, çünkü bu yöntem iki gözün birlikte çalışmasını engeller ve binoküler görme egzersizi yapılamaz. Ancak, çok yoğun yakın çalışma yapılması gereken durumlarda, çift görmeyi geçici olarak engellemek için kısa süreliğine tek göz kapatılabilir, fakat bu durum konverjans yeteneğini güçlendirmez.
Cerrahi (Ameliyat): Konverjans yetmezliği için cerrahi tedavi çok nadiren gereklidir. Genellikle vizyon terapisi ve/veya prizmatik gözlüklerin başarısız olduğu, belirtilerin çok şiddetli olduğu ve özellikle belirgin bir dışa kaymanın (intermittan veya sürekli ekzotropya) eşlik ettiği vakalarda düşünülebilir. Ameliyat, göz kaslarının pozisyonunu değiştirerek gözlerin hizalanmasını düzeltmeyi amaçlar.

Konverjans Yetmezliği Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Konverjans yetmezliği tedavi edilmediğinde, belirtiler genellikle devam eder ve kişinin yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir.

Kronik Belirtiler: Göz yorgunluğu, baş ağrısı, yakın mesafede çift veya bulanık görme gibi şikayetler devam eder. Bu durum okuma, ders çalışma, bilgisayar kullanma gibi günlük ve mesleki aktiviteleri sürekli olarak zorlaştırır.
Yakın İşlerden Kaçınma: Yaşanan rahatsızlık nedeniyle kişi, okuma veya diğer yakın görevlerden kaçınma eğilimi gösterebilir. Bu durum çocuklarda akademik başarısızlığa, yetişkinlerde ise iş performansında düşüşe yol açabilir.
Supresyon Gelişimi: Beyin, sürekli çift görmekten kaçınmak için, yakın görevler sırasında gözlerden birinden gelen görüntüyü baskılamayı (ignore etmeyi) öğrenebilir. Bu durum, iki gözün birlikte sağlıklı çalışma yeteneği olan binoküler görmenin gelişimini veya devamını engelleyebilir.
Kaymanın Artması: Gözlerdeki dışa kayma eğilimi (ekzoforya) zamanla daha sık ortaya çıkabilir veya miktarı artarak belirgin bir dışa kaymaya (intermittan ekzotropya) dönüşebilir.
Yaşam Kalitesinde Düşüş: Sürekli yaşanan görsel rahatsızlık ve fonksiyonel kısıtlamalar, genel yaşam kalitesini düşürebilir.

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ile İlişkisi

Konverjans yetmezliği ile Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) arasında önemli bir ilişki olduğu gözlemlenmiştir. CI belirtileri (yakın görevlerde konsantrasyon güçlüğü, kolayca dikkatin dağılması, okumaktan kaçınma, yerinde duramama veya huzursuzluk hissi) ile DEHB’nin temel belirtileri (dikkatsizlik, odaklanmayı sürdürmede zorluk) arasında belirgin bir örtüşme vardır.

Bu benzerlik nedeniyle, CI’lı bir çocuğun yanlışlıkla DEHB tanısı alması veya DEHB tanısı olan bir çocukta altta yatan CI’ın gözden kaçırılması riski bulunmaktadır. Araştırmalar, CI olan çocuklarda DEHB görülme sıklığının normal popülasyona göre daha yüksek olduğunu (bir çalışmada 3 kat fazla) ve benzer şekilde görme problemi olan çocuklarda DEHB tanısı alma olasılığının daha fazla olduğunu (bir çalışmada 2 kat fazla) göstermiştir.

Bu ilişkinin altında yatan mekanizmalardan biri, CI’lı bireylerin görsel sistemi yönetmek için harcadığı ekstra bilişsel çabanın, dikkat ve yürütücü işlevler için gereken zihinsel kaynakları tüketmesi olabilir. Yani, çocuk dikkatini dağıtan şeylere odaklanmak yerine, sadece net ve tek bir görüntü sağlamak için o kadar çok zihinsel enerji harcar ki, görevine konsantre olamaz.

Bu potansiyel karışıklık ve komorbidite (iki durumun birlikte görülmesi) nedeniyle, dikkat veya öğrenme sorunları yaşayan her çocuğun, bir DEHB değerlendirmesi öncesinde veya sırasında, binoküler görme fonksiyonlarına odaklanan kapsamlı bir göz muayenesinden geçmesi büyük önem taşımaktadır. Konverjans yetmezliğinin tedavi edilmesi, bazı çocuklarda dikkat ve okuma performansında iyileşme sağlayabilir. Bu durum, CI’ın dikkat sorunlarına katkıda bulunan bir faktör olabileceğini veya DEHB benzeri belirtilere yol açabileceğini göstermektedir.

Konverjans Yetmezliği (CI), gözlerin yakın mesafedeki nesnelere odaklanırken birlikte uyum içinde çalışmasını engelleyen yaygın bir binoküler görme sorunudur. Okuma, bilgisayar kullanımı gibi yakın görevler sırasında göz yorgunluğu, baş ağrısı, çift görme, bulanık görme, okuma ve konsantrasyon zorlukları gibi belirtilere yol açar. Bu belirtiler, kişinin akademik, mesleki ve günlük yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir ve bazen Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) gibi durumlarla karıştırılabilir.

Tanı, standart görme testlerinde gözden kaçabileceği için, binoküler görme fonksiyonlarını değerlendiren özel testleri içeren kapsamlı bir göz muayenesi gerektirir. Neyse ki, konverjans yetmezliği, özellikle ofis tabanlı vizyon terapisi (göz egzersizleri) ile oldukça başarılı bir şekilde tedavi edilebilen bir durumdur.

Eğer siz veya çocuğunuz, özellikle yakın çalışma sırasında veya sonrasında yukarıda tarif edilen belirtilerden bir veya birkaçını yaşıyorsanız, durumu değerlendirmek ve uygun tedavi seçeneklerini görüşmek üzere bir göz hastalıkları uzmanına başvurmanız önemlidir. Erken teşhis ve doğru tedavi ile konverjans yetmezliğine bağlı şikayetler büyük ölçüde giderilebilir ve görsel konforunuz yeniden sağlanabilir. Konverjans yetmezliği veya diğer binoküler görme bozuklukları konusunda detaylı bir değerlendirme ve kişiye özel tedavi planı için Dr. Hatice Semrin Timlioğlu İper’den göz muayene randevusu alabilirsiniz.

Sitemizde yar alan yazı ve görseller, tamamen bilgilendirme amaçlıdır. Teşhis ve tedavi yerine geçmediği gibi yasal sorumluluk da taşımamaktadır.